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宮城県建設業国民健康保険組合 サイトマップお問合せ
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space 申請書各種ダウンロード
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※ダウンロードした申請書は支部長印が必要です。
各種申請書様式 こんなとき ダウンロード
(様式1号)(様式2号) 新しく組合員が加入するとき ダウンロード (両面印刷して下さい)
(雇用証明書) 新しく加入する組合員が事業所に常勤雇用されているとき(様式1号と一緒に提出) ダウンロード
(就業証明書) 新しく加入する組合員が事業所に常に賃金で雇用されているとき(様式1号と一緒に提出) ダウンロード
(様式3-1号) 家族が取得するとき ダウンロード
(様式3-2号) 家族が喪失するとき ダウンロード
(様式3-2号)(様式4号) 組合員がやめるとき ダウンロード
(資格喪失証明書) 組合員又は家族が喪失し市町村国保へ加入するとき(様式3号、様式4号と一緒に提出) ダウンロード
(様式5号) 住所や氏名を変更したとき ダウンロード
(様式6号) 他の支部に移動するとき ダウンロード
(様式7号) 組合員の種別・形態等を変更するとき ダウンロード (両面印刷して下さい)
(様式8号) 居住地を離れて修学するとき ダウンロード
(様式9号) 児童福祉施設に入所するとき ダウンロード
(様式10号) 保険証等の再交付申請をするとき ダウンロード
(様式11−1号) 医療費の全額(10割)を支払ったとき ダウンロード
(様式11−2号) 治療用の装具を購入、装着したとき ダウンロード
(様式12号) 高額療養費に該当したとき ダウンロード (両面印刷して下さい)
(様式12−2号)
(様式12−3号宮建国保喪失者)
医療保険と介護保険の自己負担額が著しく高額になったとき ダウンロード
(様式13号) 高額療養費の貸付を申請するとき ダウンロード
(様式14号) 特定疾病(人工透析・血友病等)の診療を受けるとき ダウンロード
(様式15号)(様式15−2号) 組合員又は家族が出産したとき ダウンロード
(様式16号) 組合員又は家族が死亡したとき ダウンロード
(様式17号) 組合員が病気やケガ等で仕事ができないとき ダウンロード (両面印刷して下さい)
(様式17−2号) 女子組合員が出産のため仕事ができないとき ダウンロード
(様式18号) 市町村で実施している各種検診を受けたとき ダウンロード
(様式19号) 人間ドック・脳ドック・健康診断・アスベスト検診を受けたとき ダウンロード
(様式21号) 組合員又は家族が高額な療養を受けるとき ダウンロード (両面印刷して下さい)
(様式22号) 低所得世帯の方が入院し、一般世帯の食事療養費を支払ったとき ダウンロード
(様式24号) 出産育児一時金の前払申請をするとき ダウンロード
(様式25号) インフルエンザ予防接種を受けたとき ダウンロード
(マイナンバー様式A) 新しく組合員が加入するとき(様式1号と一緒に提出)
家族が取得するとき(様式3−1号と一緒に提出)
ダウンロード (両面印刷して下さい)
(マイナンバー様式B) 組合員の新加入と家族の取得の届出を組合員の代理人が手続きをするとき ダウンロード
@第三者の行為による被害届 交通事故などの第三者行為の被害にあったとき ダウンロード
A事故発生状況報告書 交通事故などの第三者行為の被害にあったとき ダウンロード
B第三者行為基本調査書 交通事故などの第三者行為の被害にあったとき ダウンロード
C念書 交通事故などの第三者行為の被害にあったとき ダウンロード
D誓約書 交通事故などの第三者行為の被害にあったとき ダウンロード
E人身事故証明書入手不能理由書 交通事故などの第三者行為の被害にあい交通事故証明書が「物件事故」扱いの場合 ダウンロード (両面印刷して下さい)

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